TRAITEMENT PERCUTANE RADIOLOGIQUE DES ASPERGILLOMES PULMONAIRES INOPERABLES

Jacques GIRON, Nicolas SANS, Pierre FAJADET, Claude POEY, Denise FOURCADE, Jean-Jacques RAILHAC

L'aspergillome pulmonaire est une des causes d'hémoptysies qui peuvent être abondantes et mêmes fatales. Les parois de la cavité contiennent de nombreux vaisseaux systémiques d'origine bronchique ou non bronchique (artères transpleurales venant des intercostales via une importante pachypleurite toujours associée).

C'est en érodant les vaisseaux de la paroi de la cavité que l'aspergillus peut déclencher les hémoptysies graves.

L'aspergillome pulmonaire (AP) se développe à l'intérieur de cavités pulmonaires préexistantes le plus souvent liées à des séquelles tuberculeuses mais aussi à des cavités de sarcoïdose avancée ou à des fibroses pulmonaires idiopathiques. L'AP peut atteindre une taille géante et il peut aussi se surinfecter. Il convient donc d'envisager une résection chirurgicale dès que possible pour prévenir les complications infectieuses et hémorragiques graves liées à la formation d'une hypervascularisation systémo-bronchique avec possibilité d'anévrismes mycotiques.

Le traitement de l'aspergillome pulmonaire reste donc l'exérèse chirurgicale qui garantit le maximun de chances de guérison. Cependant, la mortalité postopératoire n'est pas négligeable chez des sujets dont l'état général est très altéré. Elle peut atteindre 15 à 20 % (1, 2). De plus, le geste chirurgical en lui-même est un peu difficile du fait d'adhérences et d'une néovascularisation pariéto-pleurale. Mais surtout les suites opératoires sont délicates en cas de lobectomie, car la compliance du poumon est mauvaise et la constitution de poches pleurales très fréquente et les suites opératoires sont longues. En cas de spéléotomie le geste est plus simple mais il est mal accepté par le patient.

Il existe des contre-indications à cet acte chirurgical : les patients présentant une insuffisance respiratoire sévère (tuberculose, emphysème. . .), une altération majeure de l'état général ou le grand âge du patient ou encore une localisation bilatérale.

Pour pallier à tels cas en dehors des embolisations bronchiques parfois nécessaires en urgence, plusieurs modalités de traitement local ont été proposées depuis ces 25 dernières années comme l'injection transpariétale sous scopie d'Amphotéricine B (3, 4) ou les lavages à l'Amphotéricine après mise en place d'un drain endocavitaire (5). La TDM étant devenue l'outil optimum pour les ponctions biopsies thoraciques, nous avons utilisé comme Krakowka (4) une pâte thérapeutique que nous injectons par voie percutanée sous contrôle tomodensitométrique.

METHODE

La première étape réalise un bilan lésionnel par TDM précisant le geste : trajet, volume à injecter etc. Après le geste, la dernière étape est faite d'un suivi par TDM et répétition de la sérologie aspergillaire pour apprécier la décroissance volumétrique et biologique du processus.

Le geste consiste en une ponction percutanée guidée par TDM avec instillation dans la cavité de la pâte (en phase fluide).

Le répérage balistique est effectué avec des coupes centrées sur la cavité aspergillaire, jointives, de 5 à 8 mm d'épaisseur et réalisées en inspiration. Pour les cas plus difficiles, des coupes de 3 mm tous les 5 mm reconstruites tous les 3 mm (en mode spiralé) étaient effectuées. Les fenêtres médiastinale et pulmonaire étaient nécessaires pour visualiser la truffe au sein de la cavité. Des coupes avec modification positionnelle du patient étaient réalisées, au besoin.

* La préparation de la pâte se fait en Pharmacie Centrale.

1/ La technique d'administration impose l'utilisation d'une préparation magistrale stérile. La fabrication de la "pâte aseptique" est donc réalisée sous enceinte stérile. Les produits sont introduits dans l'isolateur stérile après avoir subi un cycle de stérilisation par l'acide peracétique.

2/ La formation retenue est la suivante.

Pour un flacon de 50 ml :

- Fungizone ® IV (Amphotéricine B) . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 mg

- Lipiodol Ultrafluide ® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,4 ml

- Suppocire C ® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,6 ml

Selon la cavité, 1 à 5 flacons sont nécessaires.

 

3/ Le suppocire C ® porté à 50°C est conditionné dans des flacons stériles de type pénicilline de 50 ml. Ces flacons sont fermés par un bouchon en Téflon et sertis. Ils sont stérilisés par chaleur sèche à une température de 160-170°C pendant 3 heures.

La préparation est réalisée sous enceinte stérile.

Dans les flacons de poudre enfermant le suppocire solide, on ajoute la quantité nécessaire d'Amphotéricine B présentée en poudre et 2,4 ml de Lipiodol. Le mélange final obtenu est donc composé de 2 phases liposolubles dont l'une est solide (suppocire) et l'autre liquide (Lipiodol + Amphotéricine B). Les flacons sont ensuite sertis et conservés pour une durée maximale de 1 semaine à l'abri de la lumière et à une température comprise entre + 4 et + 8°C. Lors de l'injection, ce mélange biphasique est porté au bain-marie à 45°C. La solution obtenue est ensuite injectée par voie transpariétale dans la cavité pulmonaire.

4/ Le produit de contraste retenu est le Lipiodol ultrafluide ®. C'est un composé lipidique constitué d'esters éthyliques d'acides gras iodés de l'huile d'oeillette à 38 % p/p. Il est très peu toxique.

* Réalisation technique du geste, de l'injection : l'injection se fait sur la table même du scanner. En fonction de la topographie des lésions, le patient est placé dans la position idéale (traverser le moins de scissure possible).Le plus souvent, le sujet est placé en procubitus ou en décubitus latéral pour un abord postérieur. Le point de ponction est repéré de façon géométrique. Une neurolept-analgésie antitussive est instaurée par Hypnovel ® et Diprivan ®. Après anesthésie locale des revêtements cutanés et de la plèvre, la ponction est faite avec une aiguille de 18 G. Cette aiguille est faite d'un mandrin métallique et d'une gaine plastique qui sera, seule, laissée en place pour l'injection afin d'éviter un traumatisme local en cas de toux. Dans un seul cas d'empyème pleural et en début d'expérience, un drain de plus fort calibre a été utilisé. Grâce à l'état liquide de la préparation, des aiguilles millimétriques peu traumatiques suffisent. Des coupes jointives ou mieux, une petite "spire", permettent de repérer l'extrêmité de l'aiguille qui doit être intra-cavitaire dans le croissant gazeux plutôt que dans la truffe elle-même. La pâte est rendue liquide après chauffage au bain-marie à 45°C. Le produit est chaud et liquide et "passe" facilement dans l'aiguille plastique. On répète l'injection de flacons de 10 ml par la même aiguille plastique dans la même séance (2 à 5 fois pour les volumes cavitaires importants), le but étant la réplétion aussi complète que possible. La pâte se solidifie par refroidissement. Une dernière série de coupes permet de juger de la qualité de l'injection le lipiodol ultra-fluide servant de marqueur radio-opaque.

En début d'expérience, plusieurs séances d'injections ont pu être réalisées avec des intervalles de 1 à 3 semaines selon les cas. La disparition de la pâte sur les contrôles radiologiques successifs conduisait à une nouvelle injection transpariétale : 2,7 injections en moyenne ont été réalisées avec un maximun de 6 injections et 1 seule injection dans 13 cas, les 13 derniers de notre série. Une injection unique est possible quand le remplissage est complet et que le mycétome a disparu lors du contrôle à 1 mois.

*Incidents et accidents : les injections ont été en règle générale bien supportées, cependant, la possibilité d'hémoptysies de faible abondance en fin d'injection ou quelques heures après est à noter.

Un reflux de pâte dans la trachée sans manifestation clinique importante (toux) a été signalé chez 10 de nos patients. La pâte peut être déglutie et retrouvée dans l'oesophage après quintes de toux.

En revanche, au niveau des complications plus graves, il a été observé une pneumopathie secondaire abcédée. Cet accident infectieux semble lié à un reflux endobronchique. Il a été contrôlé par un traitement antibiotique. Un épisode de collapsus passager (rattaché à une sensibilisation par passage endovasculaire d'Amphotéricine B) mais résolutif sous traitement adapté est aussi à signaler. Un dernier accident a consisté en des micro-emboles périphériques cutanés et cérébraux (avec amaurose transitoire) type embolies systémiques cholestéroliques. Cet accident est peut être dû à une extrêmité d'aiguille non intra-cavitaire et une injection intra-tissulaire sous pression. Ces incidents ou accidents n'ont pas gêné la poursuite du geste en cours ou la répétition ultérieure (l'accident embolie ne s'étant révélé que 3 h après la fin du geste).

R É F E R E N C E S BIBLIOGRAPHIQUES

1. Personne C, Toty L, Colchen A, Hertzog P. Vrais et faux problèmes de la chirurgie des aspergillomes pulmonaires ( à propos de 220 cas). Rev Fr Mal Resp 1979 ; 7 : 43-4.

2.Varkey B, Rose HD. Pulmonary aspergilloma : a rational approach to treatment. Am J Med 1976 ; 61 : 626-31.

3. Brouet G, Liot L, Demange J, Nevot P. Traitement local de l'aspergillome par injections transpariétales d'amphotéricine B. J Fr Med Chir Thor 1964 ; 17 : 789-98.

4. Krakowka P, Tracyk K, Walczak J, Halweg H, Elsner Z, Pawlicka L. Local treatment of aspergilloma of the lung with a paste containing nystatin or Amphotericin B. Tubercle 1970 ; 51 : 184-91.

5. Gernez-Rieux Ch, Voisin C. Problèmes actuels de l'aspergillose respiratoire. Bull Soc Med Hop Paris 1968 ; 119 : 773-84.

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