RESECTION PER CUTANEE DES OSTEOMES OSTEOIDES SOUS REPERAGE TOMODENSITOMETRIQUE
Introduction
Le traitement des ostéomes ostéoïdes a longtemps consisté en une exérèse
osseuse "en bloc", délabrante et disproportionnée par rapport à la
taille de lésion. Des alternatives ont été proposées récemment, ciblées par
tomodensitométrie et notamment la technique d’exérèse par voie per cutanée,
décrite initialement par KOHLER.
Nous avons ainsi à ce jour traité par cette méthode, que nous avons modifié dans
quelques cas, 97 patients avec des résultats très satisfaisants.
Rappels
L'ostéome ostéoïde est une tumeur bénigne de l'adulte jeune. La localisation préférentielle se situe au niveau des diaphyses des os longs près des jonctions métaphysaires, avec une prédilection pour les membres inférieurs [1]. Les manifestations cliniques sont le plus souvent typiques, à type de douleurs nocturnes, insomniantes, calmées par la prise de salicylés.
La radiologie conventionnelle et la scintigraphie suffisent le plus souvent à établir le diagnostic, déjà fortement orienté par le tableau clinique.
La tomodensitométrie a fait nettement progresser la rapidité et la sûreté du diagnostic dès les premiers signes cliniques. Elle permet également de localiser très précisément la lésion ainsi que la dimension exacte du nidus ; ces paramètres orienteront la stratégie thérapeutique d’exérèse. Il s’agira soit d’un traitement chirurgical, soit d’une exérèse ou d’une destruction per cutanée sous repérage tomodensitométrique.
Bien que cette tumeur puisse involuer spontanément après des années, son exérèse est souvent nécessaire et justifiée par la nécessité d’obtenir une confirmation histologique. La résection en bloc a été pendant longtemps la seule technique chirurgicale qui permette la résection de la totalité du nidus et donc la guérison complète. Malgré différents procédés utilisés pour faciliter la localisation per opératoire du nidus, celle-ci peut être difficile et imposer une exérèse osseuse large disproportionnée par rapport à la petite taille de la lésion, suivie dans certains cas d’une ostéosynthèse et d’une greffe osseuse.
L’apparition de techniques de traitements per cutanés sous repérage tomodensitométrique a profondément modifié le traitement de ces tumeurs.
Technique de résection per cutanée
Les difficultés pour situer le nidus durant la chirurgie et le désir de limiter au maximum la résection osseuse ont contribué au développement de la technique d’exérèse per cutanée sous repérage et guidage scanographique proposée en 1987 par KOHLER comme alternative au traitement chirurgical [2].
Il s'agit d'un matériel coaxial qui comprend: un guide métallique, un trocart et son mandrin, une gaine dentelée, une mèche, une tréphine (de 7 ou 10 mm de diamètre externe) et une fraise.
La résection est réalisée dans la salle du scanner dans des conditions d’asepsie chirurgicale.
Elle nécessite une collaboration étroite entre le chirurgien orthopédiste et le radiologue. L’examen est réalisé sous anesthésie loco-régionale ou générale. Cette dernière facilite le geste en éliminant l'inconfort du patient lié à sa présence prolongée sur la table et assure également sa parfaite immobilité.
La lésion est repérée par la réalisation de coupes tomodensitométriques jointives de 2 millimètres d'épaisseur, afin de définir la stratégie balistique (Fig. 1 a).Une coupe centrée sur le nidus permet d'estimer son diamètre et sa profondeur. Afin de faciliter le geste de forage, le membre est positionné de façon à ce que l'angle d'attaque soit aussi direct que possible (le plus vertical possible).
Sue le point d'entrée choisi es repéré à la peau est effectuée une incision cutanée de deux centimètres de long. On procède alors suivant plusieurs étapes:
1) le guide métallique est placé au contact du nidus, directement ou à l'intérieur d'un trocart. Son trajet doit être aussi court et aussi direct que possible, en prenant soin d'éviter les structures vasculaires et nerveuses. La position correcte du guide est vérifiée par quelques coupes tomodensitométriques.
2) quand le guide métallique est bien positionné en regard du nidus, le trocart est introduit sur le guide jusqu'à la surface osseuse. Il en est de même pour la gaine externe dentelée dont le but est de protéger les parties molles environnantes pendant le forage.
3) le trocart est alors retiré et la mèche mise en place sur le guide à l'intérieur de la gaine. La position de l'ensemble est vérifiée par quelques coupes scanographiques. Le forage de la corticale est réalisé à l'aide d'une unité motorisée (Fig.1b).
4) après le forage, la zone du nidus est abordée par la tréphine qui extrait le prélèvement osseux contenant celui-ci. Dans certains cas, le forage est complété d'un curetage per cutané afin d'enlever d'éventuels fragments de nidus résiduel et le mur postérieur de la lésion s'il est resté en place[2]. Le prélèvement est envoyé au laboratoire pour étude histologique.
5) Après la procédure, un contrôle scanographique s’assure de l'exérèse complète et l’absence de complication (Fig. 1c). Si l'exérèse est incomplète, un nouveau forage est réalisé.
Il arrive parfois qu'une lésion soit excisée au travers de la corticale opposée afin de préserver les structures vasculaires ou nerveuses.Un bon compromis doit être fait entre un bon prélèvement osseux autorisant une étude histologique correcte et l'innocuité de la méthode.
Indications
La technique de résection per cutanée sous contrôle scanographique à plusieurs avantages : l’extraction d’un nidus si possible intact, facilite la confirmation histologique [2 ;3], la résection osseuse à minima, diminue la morbidité par rapport à la résection chirurgicale en bloc, elle limite les risques de fracture postopératoire et la durée de l'hospitalisation est réduite à 48 à 72 heures [3], la reprise de l'appui aves cannes pour les ostéomes ostéoïdes des membres inférieurs est précoce et la reprise d’une activité normale est autorisée environ 2 mois après le traitement.
Peu de complications sévères sont rapportées et la technique s’avère moins coûteuse que la résection chirurgicale[2].
QUELQUES INCONVENIENTS ET CONTRE-INDICATIONS DE CETTE METHODE DE TRAITEMENT DOIVENT ETRE BIEN CONNUS : le contrôle scanographique de la position du matériel de résection est intermittent et ce dernier peut en dépasser la cible fixée et peut être responsable d'une exérèse excessive et d'une atteinte des tissus environnants, la grande taille du nidus (>10mm) risque de laisser en place un fragment résiduel de nidus qui favorise la récidive et impose plusieurs forages, et donc une destruction osseuse importante qui peut nécessiter parfois une ostéosynthèse complémentaire, le diamètre important de la tréphine limite les indications, en particulier pour des ostéomes ostéoïdes situés dans des pièces osseuses distales (carpe, tarse) et l’arc postérieur du rachis, en raison de la taille ou du siège de l'os concerné, chez l'enfant, ce traitement peut être difficile et dangereux pour des ostéomes ostéoïdes de siège métaphysaire localisés à proximité des cartilages de croissance. Enfin, le forage peut aussi être destructeur, ne permettant pas de fournir à l’anatomopathologiste un nidus propre à l’analyse.
Complications [2, 3]
L’analyse rétrospective de notre série de 97 patients a montré que les
complications graves sont rares et de 2 types:
- les fractures :
(2cas sont liées à une reprise trop précoce de l'appui et de l'activité physique)
- les infections :
(1 cas d’ostéite à Staphylocoque doré) sont toujours à craindre
Plusieurs incidents qualifiés de mineurs ont été observés mais spontanément régressifs : hématome sur le trajet de forage, brûlure cutanée au point d’entrée, irritation nerveuse.
Echecs [3]
Ils se manifestent par la persistance ou la récurrence des douleurs à la suite de l’exérèse. Ils traduisent l'exérèse incomplète du nidus. Cette possibilité de récurrence décroît avec le temps. Sur les 97 résections d’ostéomes ostéoïdes effectuées avec cette technique depuis 1989, chez des enfants et des adultes et avec un recul de 9 ans le taux de guérison est de 83%.
Autres méthodes de traitement
Il existe des variantes techniques de traitement percutané des ostéomes ostéoïdes sous guidage scanographique [4] comme par exemple l’ablation du nidus après mise en place d’une électrode (électrocoagulation), la sclérose à l’éthanol, la trituration ou la destruction par laser.
Ces techniques séduisantes mais à évaluer à plus long terme ne permettent pas d'analyse histologique. Or nous avons colligé [5] depuis quelques années quelques lésions focalisées et très douloureuses de l’os qui évoquaient des ostéomes ostéoïdes mais qui se sont révélées à l’analyse d’une autre nature (fibrome, kyste mucoïde, ostéomyélite chronique...) et pour lesquels, la résection a été un succès.
Conclusion
La résection per cutanée sous contrôle tomodensitométrique des ostéomes ostéoïdes est une méthode efficace qui permet : une résection osseuse minimale, une courte hospitalisation et une reprise précoce de l’activité. Ses indications tendent à s’élargir bien qu’il semble nécessaire de les limiter aux lésions d’un diamètre inférieur à 1 cm. Par rapport à d’autres techniques per cutanées, elle permet d’obtenir presque toujours une confirmation histologique.
Références bibliographiques
1- Assoun J, Railhac JJ, Bonnevialle P, et al. Osteoid osteoma : percutaneous resection with CT guidance. Radiology 1993; 188: 541-7.
2- Kohler R, Mazoyer JF, Besse JL, Bascoulergue Y. [Treatment of osteoid osteoma with percutaneous resection under computerized tomography control. A report of 5 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1990; 76: 284-7.
3- Railhac JJ, Assoun J, Poey C, et al. Ablation percutanée des ostéomes ostéoïdes sous contrôle tomodensitométrique. Revue d'imagerie médicale 1992; 4: 463-470.
4- Rosenthal DI, Springfield DS, Gebhardt MC, Rosenberg AE, Mankin HJ. Osteoid osteoma : percutaneous radio-frequency ablation. Radiology 1995; 197: 451-454.
5- Maupomé-Moréra H. : la résection percutanée des ostéomes ostéoïdes : à propos de 38 cas, suivi à moyen terme.Thèse 1996, Toulouse III.
Retour Sommaire