traitement_percutané

TRAITEMENT PERCUTANÉ RADIOLOGIQUE DES ASPERGILLOMES PULMONAIRES INOPERABLE
J Radiol 1998; 79 : 139-145

RESUME
	Les auteurs rapportent 42 cas de traitement percutané d'aspergillomes pulmonaires symptomatiques par injection d'une pâte d'Amphotéricine chez des patients inopérables. Les aspergillomes s'étaient développés sur des séquelles de tuberculose et de fibrose pulmonaire. Les contre-indications étaient dues à l'état respiratoire (EFR). Les auteurs précisent leur technique pour la préparation de la pâte et pour le geste percutané sous TDM ; le but étant d'obtenir un remplissage le plus complet possible de la cavité et de créer un état d'anaérobiose fatal à l'aspergillus. L'apport de cette technique thérapeutique palliative semble utile, mais des séries plus importantes restent indispensables pour préciser les indications et les interactions avec les autres traitements médico-chirurgicaux. Mots-clés : Aspergillome pulmonaire. Cavités pulmonaires. TDM thorax. Traitement percutané radiologique.
INTRODUCTION
	L'aspergillome pulmonaire est une des causes d'hémoptysies qui peuvent être abondantes et mêmes fatales. Les parois de la cavité contiennent de nombreux vaisseaux systémiques d'origine bronchique ou non bronchique (artères transpleurales venant des intercostales via une importante pachypleurite toujours associée). C'est en érodant les vaisseaux de la paroi de la cavité que l'aspergillus peut déclencher les hémoptysies graves. L'aspergillome pulmonaire (AP) se développe à l'intérieur de cavités pulmonaires préexistantes le plus souvent liées à des séquelles tuberculeuses, mais aussi à des cavités de sarcoïdose avancée ou à des fibroses pulmonaires idiopathiques. L'AP peut atteindre une taille géante et il peut aussi se surinfecter. Il convient donc d'envisager une résection chirurgicale dès que possible pour prévenir les complications infectieuses et hémorragiques graves liées à la formation d'une hypervascularisation systémo-bronchique avec possibilité d'anévrismes mycotiques. Le traitement de l'aspergillome pulmonaire reste donc l'exérèse chirurgicale qui garantit le maximum de chances de guérison. Cependant, la mortalité postopératoire n'est pas négligeable chez des sujets dont l'état général est très altéré. Elle peut atteindre 15 à 20 % (1, 2). De plus, le geste chirurgical en lui-même est un peu difficile du fait d'adhérences et d'une néovascularisation pariéto-pleurale. Mais surtout les suites opératoires sont délicates en cas de lobectomie, car la compliance du poumon est mauvaise et la constitution de poches pleurales très fréquente et les suites opératoires sont longues. En cas de spéléotomie, le geste est plus simple mais il est mal accepté par le patient. Il existe des contre-indications à cet acte chirurgical : les patients présentant une insuffisance respiratoire sévère (tuberculose, emphysème...), une altération majeure de l'état général ou le grand âge du patient ou encore une localisation bilatérale. Pour pallier à tels cas en dehors des embolisations bronchiques parfois nécessaires en urgence, plusieurs modalités de traitement local ont été proposées depuis ces 25 dernières années comme l'injection transpariétale sous scopie d'Amphotéricine B (3, 4) ou les lavages à l'Amphotéricine après mise en place d'un drain endocavitaire (5). La TDM étant devenue l'outil optimum pour les ponctions biopsies thoraciques, nous avons utilisé comme Krakowka (4), une pâte thérapeutique que nous injectons par voie percutanée sous contrôle tomodensitométrique. Nous rapportons ici notre expérience à propos de 42 observations.

MATERIEL ET METHODE
	Matériel Entre 1988 et 1997, 42 patients ont bénéficié de ce traitement palliatif, 34 hommes et 8 femmes, âgés de 52 à 77 ans (moyenne 65 ans). Sur la même période, 6 patients ont pu bénéficier d'un acte chirurgical. Les étiologies en cause étaient des séquelles tuberculeuses (28 fois dont 2 bilatérales), 6 sarcoïdoses excavées stade III, 4 fibroses idiopathiques et 2 fibroses sur poumon de fermier, 1 localisation sur maladie fibrobulleuse des sommets dans une spondylarthrite ankylosante ainsi qu'une localisation pleuro-pulmonaire après lobectomie. Dans 20 cas, des lésions dystrophiques avec bulles apicales étaient associées. Les circonstances diagnostiques étaient des hémoptysies isolées dans 27 cas (dont 6 cas d'hémoptysies très importantes) et des poussées d'infections pulmonaires avec suppurations bronchiques dans 15 cas (10 cas associant infection et hémoptysies). Des douleurs thoraciques étaient présentes dans 15 cas. Aucun des cas pour lequel le traitement a été discuté n'était asymptomatique. Le diagnostic d'aspergillome était porté sur la présence d'une sérologie fortement positive (28 cas) ou positive (8 cas) et sur l'imagerie (radiographie thoracique et TDM) montrant à l'intérieur d'une cavité néoformée : - une masse aspergillaire en grelot » (20 cas) ; - des nodulations pariétales adhérentes (9 cas) ; - une masse en truffe mobile selon les clichés positionnels (8 cas) ; - une masse surmontée d'un croissant gazeux (5 cas). La majorité (35/42) des patients a été placée sous traitement médical antifongique pendant une durée d'au moins 15 jours avant la décision d'entreprendre un traitement palliatif ou chirurgical. Sauf dans 6 cas où des opacités parenchymateuses voisines et coexistantes ont disparu, ce traitement médical n'a pas changé l'état radio-clinique de l'aspergillome. Ces opacités pouvant être liées à un état d'aspergillose semi-invasive associée. Les patients sélectionnés l'ont été sur la base de contre-indications chirurgicales du fait d'un très mauvais état général et d'un état fonctionnel respiratoire précaire ne permettant pas de supporter une lobectomie. Dans 6 cas, l'atteinte bilatérale (biapicale) éliminait d'emblée la chirurgie. Le nombre de gestes a été de 112 soit 2,7 par patient ; 13 d'entre eux n'ayant nécessité qu'un seul geste, d'autres en début d'expérience, ayant nécessité jusqu'à 6 ponctions itératives. Dans 38 cas sur 42, l'examen TDM précisait une importante pachypleurite avec présence de vaisseaux néoformés en territoire extrapleural d'origine intercostale, de taille souvent importante avec des trajets transpleuraux dessinant des néosepta perpendiculaires à la plèvre. Dans 1 cas, la cavité était pleuro-pulmonaire avec une composante d'empyème pleural dominante (post-lobectomie). Dans 6 cas, une artériographie bronchique et systémique thoracique pour embolisation a été réalisée avant même le geste sous TDM, car les hémoptysies se répétaient et devenaient menaçantes dans l'immédiat. Ces artériographies ont permis de visualiser une importante néovascularisation intercostale transpleurale. Ces 6 patients ont bénéficié d'un geste percutané ultérieurement dans l'intention de prévenir la récidive d'hémoptysies en faisant disparaître le mycétome aspergillaire. Méthode La première étape réalise un bilan lésionnel par TDM précisant le geste : trajet, volume à injecter, etc. Après le geste, la dernière étape est faite d'un suivi par TDM et répétition de la sérologie aspergillaire pour apprécier la décroissance volumétrique et biologique du processus. Le geste consiste en une ponction percutanée guidée par TDM avec instillation dans la cavité de la pâte (en phase fluide). Le repérage balistique est effectué avec des coupes centrées sur la cavité aspergillaire, jointives, de 5 à 8 mm d'épaisseur et réalisées en inspiration. Pour les cas plus difficiles, des coupes de 3 mm tous les 5 mm reconstruites tous les 3 mm (en mode spiralé) étaient effectuées. Les fenêtres médiastinale et pulmonaire étaient nécessaires pour visualiser la truffe au sein de la cavité. Des coupes avec modification positionnelle du patient étaient réalisées, au besoin. La préparation de la pâte se fait en Pharmacie Centrale. 1) La technique d'administration impose l'utilisation d'une préparation magistrale stérile. La fabrication de la pâte aseptique est donc réalisée sous enceinte stérile. Les produits sont introduits dans l'isolateur stérile après avoir subi un cycle de stérilisation par l'acide peracétique. 2) La formation retenue est la suivante. Pour un flacon de 50 ml : - Fungizone® IV (Amphotéricine B) 50 mg - Lipiodol ultrafluide 2,4 ml - Suppocire C® 7,6 ml Selon la cavité, 1 à 5 flacons sont nécessaires. 3) Le suppocire C® porté à 50 °C est conditionné dans des flacons stériles de type pénicilline de 50 ml. Ces flacons sont fermés par un bouchon en Téflon et sertis. Ils sont stérilisés par chaleur sèche à une température de 160-170°C pendant 3 heures. La préparation est réalisée sous enceinte stérile. Dans les flacons de poudre enfermant le suppocire solide, on ajoute la quantité nécessaire d'Amphotéricine B présentée en poudre et 2,4 ml de Lipiodol. Le mélange final obtenu est donc composé de 2 phases liposolubles dont l'une est solide (suppocire) et l'autre liquide (Lipiodol + Amphotéricine B). Les flacons sont ensuite sertis et conservés pour une durée maximale de 1 semaine à l'abri de la lumière et à une température comprise entre + 4 et + 8°C. Lors de l'injection, ce mélange biphasique est porté au bain-marie à 45°C. La solution obtenue est ensuite injectée par voie transpariétale dans la cavité pulmonaire. 4) Le produit de contraste retenu est le Lipiodol ultrafluide®. C'est un composé lipidique constitué d'esters éthyliques d'acides gras iodés de l'huile d'oeillette à 38 % p/p. Il est très peu toxique. Réalisation technique du geste, de l'injection L'injection se fait sur la table même du scanner. En fonction de la topographie des lésions, le patient est placé dans la position idéale (traverser le moins de scissure possible). Le plus souvent, le sujet est placé en procubitus ou en décubitus latéral pour un abord postérieur. Le point de ponction est repéré de façon géométrique. Une neurolept-analgésie antitussive est instaurée par Hypnovel® et Diprivan®. Après anesthésie locale des revêtements cutanés et de la plèvre, la ponction est faite avec une aiguille de 18 G. Cette aiguille est faite d'un mandrin métallique et d'une gaine plastique qui sera, seule, laissée en place pour l'injection afin d'éviter un traumatisme local en cas de toux. Dans un seul cas d'empyème pleural et en début d'expérience, un drain de plus fort calibre a été utilisé. Grâce à l'état liquide de la préparation, des aiguilles millimétriques peu traumatiques suffisent. Des coupes jointives ou mieux, une petite spire, permettent de repérer l'extrémité de l'aiguille qui doit être intracavitaire dans le croissant gazeux plutôt que dans la truffe elle-même. La pâte est rendue liquide après chauffage au bain-marie à 45°C. Le produit est chaud et liquide et passe facilement dans l'aiguille plastique. On répète l'injection de flacons de 10 ml par la même aiguille plastique dans la même séance (2 à 5 fois pour les volumes cavitaires importants), le but étant la réplétion aussi complète que possible. La pâte se solidifie par refroidissement. Une dernière série de coupes permet de juger de la qualité de l'injection le Lipiodol ultrafluide servant de marqueur radio-opaque. En début d'expérience, plusieurs séances d'injections ont pu être réalisées avec des intervalles de 1 à 3 semaines selon les cas. La disparition de la pâte sur les contrôles radiologiques successifs conduisait à une nouvelle injection transpariétale : 2,7 injections en moyenne ont été réalisées avec un maximum de 6 injections et 1 seule injection dans 13 cas, les 13 derniers de la série. Une injection unique est possible quand le remplissage est complet et que le mycétome a disparu lors du contrôle à 1 mois. Incidents et accidents Les injections ont été en règle générale bien supportées, cependant, la possibilité d'hémoptysies de faible abondance en fin d'injection ou quelques heures après est à noter. Un reflux de pâte dans la trachée sans manifestation clinique importante (toux) a été signalé chez 10 de nos patients. La pâte peut être déglutie et retrouvée dans l'oesophage après quintes de toux. En revanche, au niveau des complications plus graves, il a été observé une pneumopathie secondaire abcédée. Cet accident infectieux semble lié à un reflux endobronchique. Il a été contrôlé par un traitement antibiotique. Un épisode de collapsus passager (rattaché à une sensibilisation par passage endovasculaire d'Amphotéricine B) mais résolutif sous traitement adapté est aussi à signaler. Un dernier accident a consisté en des micro-embols périphériques cutanés et cérébraux (avec amaurose transitoire) type embolies systémiques cholestéroliques. Cet accident est peut être dû à une extrémité d'aiguille non intracavitaire et une injection intratissulaire sous pression. Ces incidents ou accidents n'ont pas gêné la poursuite du geste en cours ou la répétition ultérieure (l'accident embolique ne s'étant révélé que 3 heures après la fin du geste).

RESULTATS
	Les résultats tiennent compte de la disparition des douleurs et des hémoptysies, de la négativation des sérologies aspergillaires. Au plan radiologique, les résultats sont appréciés sur la diminution ou de la disparition de la truffe aspergillaire, la disparition ou le plus souvent la diminution de taille (sans disparition) de la cavité résiduelle et la diminution d'épaisseur de sa paroi (tableau I). La durée du traitement s'échelonne entre 1 et 4 mois. Le recul thérapeutique après la dernière injection est de 3 à 28 mois. Nous avons obtenu pour tous les patients, un arrêt complet des hémoptysies avec, dans 6 cas, une embolisation bronchique associée. La disparition de la truffe et de la cavité n'a été obtenue que 3 fois. La disparition complète de la truffe et une négativation de la sérologie aspergillaire ont été obtenues dans 28 cas avec maintien d'une cavité. Cette cavité restante représente un risque ultérieur potentiel. Une diminution du nombre d'arcs de précipitation de la sérologie avec régression seulement du volume de la truffe aspergillaire a été constatée dans 6 cas. Les résultats restent médiocres pour les 5 autres patients : les sérologies ne se négativent pas, l'état général s'améliore peu, le syndrome bronchique régresse modérément et l'état morphologique cavitaire est en statu quo, malgré plusieurs injections. La population de l'étude est souvent dans un état socio-médical précaire, de compliance thérapeutique variable et le suivi à long terme est difficile. Le nombre de perdus de vue est élevé (9 cas). Dans 8 cas, un décès est survenu par une autre pathologie (cardiaque ou néoplasique) et 21 patients sont en état stationnaire après plus d'un an de recul. Il faut déplorer 4 cas de récidive in situ après une phase de 6 à 18 semaines de détersion radiologique. Si les résultats à court terme sont bons (disparition des hémoptysies), les résultats à moyen terme montrent donc un risque de récidive non négligeable. Mais ces récidives radiologiques ne s'accompagnaient pas de nouvelles hémoptysies dans 2 cas, les 2 autres étant par contre symptomatiques. Cependant, la précision de nos résultats pour le moyen et long terme est entachée par le nombre de perdus de vue. Il faudrait pouvoir savoir, par courrier aux mairies des lieux de naissance, si ces patients sont décédés et si oui, de quelle pathologie (récidive ou non).

**TABLEAU n°1**
Arrêt des hémoptysies	42/42 (embolisations bronchiques associées)
Disparition truffe et cavité	3/42
Disparition de la truffe + négativation sérologique	28/42
Diminution volume et nombre d'arcs de précipitation	6/42
Statu quo morphologique + sérologie variable	5/42

DISCUSSION

1) Il existe des aspergillomes pauci-symptomatiques et non compliqués qui ne posent pas de problème thérapeutique. Quelle que soit la méthode (chirurgicale ou palliative) qui serait envisagée il n'est pas licite de traiter des images, ceci d'autant que des cas de disparition spontanée ont été rapportés (1, 2). Par contre, devant l'apparition de symptômes et surtout l'évolution de la taille de la cavité et de l'épaisseur de sa paroi, des complications graves peuvent être attendues. L'aspergillome pulmonaire est une mycose profonde grave du fait de ses complications hémorragiques (6-8) et du terrain déficient sur lequel elle survient. Si les techniques d'embolisation permettent de traiter le plus souvent les hémoptysies graves dans l'immédiat, elles ne constituent pas un traitement de fond de la maladie. De plus, la formation possible d'anévrismes mycotiques sur les artères bronchiques dans la paroi même de la poche, semble être un risque majeur d'hémoptysie foudroyante que même une embolisation ne pourra à coup sûr contenir (8-10).

Le traitement chirurgical est le traitement de choix mais est grevé d'une mortalité postopératoire et d'une morbidité non négligeables en rapport avec l'altération de la fonction respiratoire des patients et la mauvaise compliance pulmonaire postopératoire (1). Le traitement antifongique par voie générale semble peu efficace (10) pour ce qui est des formes intracavitaires (aspergillomes). De nouvelles molécules, comme l'Itraconazole, suscitent quelques espoirs, mais il n'y a pas, pour l'heure, de série publiée dans la littérature prouvant son efficacité à l'intérieur de la cavité.

2) La technique percutanée mise au point par Krakowka (4), s'adresse à des patients inopérables, présentant une insuffisance respiratoire sévère ou un syndrome bronchique productif majeur. Elle se réalise en ambulatoire, ce qui représente un grand avantage pour de tels patients. Dans sa série de 10 patients traités par injection transpariétale sous scopie d'une pâte à base d'antifongiques, 6 patients ont présenté un arrêt total des hémoptysies, 3 truffes sur 10 ont disparu dans les 2 à 14 mois après le fin du traitement, 3 truffes ont régressé de volume et dans 4 cas, le volume reste stable. Krakowka note 15 % d'échecs balistiques après ponction sous scopie.

3) La TDM permet d'améliorer la technique percutanée. Outre sont intérêt diagnostique : visualisation de la truffe masquée, étude de la paroi de la cavité, du parenchyme pulmonaire environnant (11), elle permet de réaliser des injections intracavitaires avec une balistique précise limitant les échecs. Cet examen permet aussi d'apprécier l'effet thérapeutique par des contrôles itératifs.

4) Le mode d'action thérapeutique de la pâte d'Amphotéricine B n'est pas clairement élucidé : un rôle mycostatique est prouvé, mais le moulage de la truffe ou le remplissage de la cavité aspergillaire pourrait créer une atmosphère d'anaérobiose incompatible avec le développement du champignon. Dans cette optique, d'autres pâtes ou des colles peuvent remplir ce rôle. La pâte solidifiée dans la cavité permet d'augmenter la durée de contact de l'antifongique avec le champignon. La disparition locale de la pâte visualisée sur des contrôles radiographiques successifs, conduit à une nouvelle injection transpariétale. Il ne semble pas exister de bénéfice supplémentaire au-delà de 7 injections (4). Un suivi à long terme reste nécessaire, car les récidives locales sont toujours possibles dans les cavités résiduelles (après succès du geste).

5) Les complications : dans notre étude, il s'agit d'un abcès pulmonaire à germe banal et d'un collapsus ayant nécessité une réanimation (dans le service de radiologie même, de quelques heures). Les phénomènes allergiques sont rares. Krakowka rapporte des hémoptysies liées au geste, en général de faible importance, dans 50 % de ces cas. Cet incident est rare dans notre série. Il existe par ailleurs, un risque théorique de bronchospasme par inondation bronchique qui est plus grand lors de drainages ou de lavages de la cavité avec un drain type Monaldi (5). Nous ne réalisons pas ce type de geste dangereux vu la vascularisation de la coque. Enfin, le pneumothorax semble une éventualité très peu probable vu les séquelles pleurales habituelles et la symphyse totale.

6) La place respective de l'embolisation et du traitement percutané reste à préciser (10). Dans notre série, les hémoptysies graves ont été traitées de façon symptomatique par embolisation et ultérieurement, la cavité a été traitée par voie percutanée pour éviter les récidives. Les hémoptysies modérées ont été taries par le traitement médical habituel vasopressif et le traitement percutané immédiat sans nécessité d'embolisation bronchique. Les risques potentiels de l'effraction percutanée dans ces zones hypervasculaires, pourraient inciter à se prémunir d'éventuels accidents de la ponction percutanée par une embolisation préalable. Mais avec des calibres d'aiguille fins, le risque est mineur (en opposition aux drainages) alors que les risques d'une embolisation préventive des vaisseaux pariéto-costaux sont élevés (y compris risque neurologique, notamment sur les 3 premières artères intercostales du fait de rameaux spinaux). Le risque évolutif des aspergillomes réside dans l'hypervascularisation pariéto-pleurale mais aussi dans la constitution d'anévrismes mycotiques dans la paroi même de la poche. L'imagerie préalable par TDM doit pouvoir les détecter, du moins à partir d'un certain volume. En opérant avec des calibres d'aiguille millimétriques (18 G ou plus), le risque est diminué mais l'éventualité d'une hémoptysie gravissime persiste. Les équipes pratiquant ce geste percutané doivent être à même de réaliser en urgence une embolisation broncho-systémique, voire pulmonaire en cas d'hémoptysie cataclysmique.

7) Nous insistons, à la lumière de notre expérience et de la littérature récente (7, 11-15), sur :
- l'intérêt d'aiguilles souples et de petit calibre pour l'injection ;
- l'intérêt d'une neurolept-analgésie antitussive ;
- l'intérêt d'un remplissage complet de la cavité (si possible en une seule injection massive).

8) Le problème central reste celui des indications et des interactions avec les traitements médicaux et chirurgicaux.

- Il n'est pas question de traiter des images et donc des patients asymptomatiques, non évolutifs. Il n'est question que de traiter des patients symptomatiques. Des images non évolutives pourraient même disparaître spontanément.

- Si le traitement médical par voie générale devient efficace, il conviendra d'arrêter ce geste palliatif.

- Si cette technique s'avère faisable et reproductible, elle n'en reste pas moins qu'une possibilité palliative, à associer, peut-être systématiquement, au traitement médical par voie générale. Elle a l'avantage de ne pas empêcher une chirurgie ultérieure.

Un glissement est possible vu les difficultés opératoires, qui peut amener à choisir d'abord cette technique percutanée plutôt que la chirurgie alors que le patient est opérable d'après son état cardio-respiratoire. D'un point de vue chirurgical, ce n'est pas tant la pachypleurite qui pose problème mais la mauvaise re-expansion après lobectomie avec des suites opératoires difficiles (poches pleurales traînantes). Cette objection tombe si la chirurgie proposée n'est pas la lobectomie mais la spéléotomie. Il faut cependant la faire admettre au patient avec les soins prolongés qu'elle suppose. Il est certain que la chirurgie reste possible après échec de la procédure percutanée. Il est certain aussi qu'il existe des patients qui sont d'emblée chirurgicaux et doivent le rester. Nous avons récemment réalisé une injection avant une chirurgie programmée chez 3 patients. Le but est de pouvoir réaliser la chirurgie optimale sur une cavité inactivée.

Cette nouvelle utilisation d'une technique que nous avons décrite au départ comme palliative, reste à évaluer dans une future étude.

CONCLUSION

Le remplissage de la cavité aspergillaire et l'injection de pâte Amphotéricine B par voie percutanée à l'aiguille fine représentent une alternative thérapeutique quand le traitement chirurgical de l'aspergillome pulmonaire ne peut être réalisé. Cette technique préconisée par Krakowka il y 25 ans, se réalise en ambulatoire et est optimisée par le repérage tomodensitométrique. Les incidents et accidents sont réduits au minimum en prenant les précautions nécessaires imposées par l'hypervascularisation des lésions. Les résultats obtenus montrent la faisabilité et l'intérêt de cette méthode et font un traitement palliatif de grand intérêt. Une plus large série reste nécessaire pour affirmer la place de ce traitement palliatif en relation avec la place des nouvelles molécules antifongiques par voie générale qui, si elles s'avéraient efficaces, pourraient renvoyer ce geste palliatif dans son néant. Une étude multicentrique permettant de rassembler de façon prospective un nombre de cas suffisant et avec plusieurs branches thérapeutiques comparatives, paraît souhaitable. De façon prospective, on pourrait fixer le recul nécessaire pour pouvoir parler de guérison de la maladie à 18 mois ou 2 ans et accepter dans cette période une fréquence des récidives n'excédant pas 20 % (le traitement percutané pouvant être répété et n'excluant pas une chirurgie ultérieure redevenue possible).

Pour l'heure, ce traitement palliatif existe, la décision de sa mise en oeuvre doit être multidisciplinaire en confrontant l'avis pneumologique, chirurgical et radiologique.

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